醫療損害鑒定意見書

滬長醫損鑒  [2017]011號

上海市長寧區醫學會   2017年7月17日

一、基本情況

委托人：上海市黃浦區人民法院

患方：患者姓名：何某燕  性別：女  出生年月：1984年8月  聯系人及聯系方式：呂慶喜，虹口區四川北路1611號1405室（慕恩律師事務所

醫方：醫療機構：復旦大學附屬婦產科醫院  聯系人及聯系方式：卜某，方斜路419號

受理時間：2017年5月5日

鑒定時間：2017年7月12日

鑒定地點：上海市長寧區云霧山路39號512室

委托鑒定事項：復旦大學附屬婦產科醫院（以下簡稱婦產科醫院）在對患者何某燕的診療過程中是否存在醫療過錯，該過錯是否構成醫療損害；若構成醫療損害，其人身醫療損害等級和醫療過錯的責任程度。

二、爭議要點患方認為：

1、醫方違反手術操作規范，沒有在B超監護下行高危人流術，導致清宮未盡，而行第二次手術。且在明知有手術殘留的情況下，未明確告知并采取有效治療措施。

2、醫方第二次手術指證不明確，手術方式選擇不恰當。

3、醫方術前準備及術前檢查不充分。病史書寫不規范。

醫方認為：

1、醫方診療過程規范，無不當之處。

2、術前風險告知清楚、明確、充分。

3、患者再次手術與其自身疾病有關。

三、鑒定材料及鑒定過程說明患方提供的有關材料：

陳述材料(1份）

醫方提供的有關材料：

答辯材料(1份）

有關調查材料：

法院移交材料：法院卷宗原件(1冊)，醫療損害司法鑒定委托函原件（1頁），婦產科醫院住院病史原件（1冊)，門急診就醫記錄冊原件（1冊）鑒定過程的說明：

2017年5月3日黃浦區人民法院委托我醫學會組織鑒定，2017年 5月5日向黃浦區人民法院發出受理通知。

因醫患雙方均未在規定時間內提交有關醫療鑒定所需的材料，故 于2017年5月15日發出中止鑒定通知，2017年6月20日各方交齊材料。

2017年6月30日在上海市長寧區醫學會醫療鑒定工作辦公室主 持下，醫患雙方從上海市長寧區醫學會醫療損害技術鑒定專家庫（婦 科）中各隨機抽取2名專家編號，醫學會隨機抽取1名專家編號，共5位專家組成鑒定專家組，候補專家按各自抽簽的順序依次遞補，各方確認后簽字。

2017年7月3日通知醫患雙方鑒定會正式日期。2017年7月12日組織召開鑒定會。2017年6月30日隨機抽取的4位正式專家編號，1位候補編號專家出席，組成專家鑒定組并推選產生組長1名。到會的患方代表3名，醫方代表3名。首先由醫學會宣讀鑒定會會場紀律，鑒定會由鑒定專家組組長主持。經過醫患雙方陳述、答辯，專家提問， 后經表決、合議，根據半數以上專家鑒定組成員意見形成“不構成醫 療損害”的鑒定意見。專家鑒定組成員在鑒定結論《專家合議書》上 簽名，并在《醫療損害鑒定意見書》原稿中說明理由，由專家鑒定組 組長簽發。

四、診治摘要

2016年4月18日患者因停經43天，陰道不規則出血10天，量多1天入住醫方。據現病史：患者平素月經規則，周期30天，經期 3-4天，量中，無痛經。LMP (末次月經)：2016-3-6。4月初患者自測尿HCG ( + )，4月6日見少量陰道出血，腹痛不明顯。4月11日查HCG 14377mIU/m1(參考值<5.00非妊娠（化學發光）mIU/m1)，下午3點陰道流血多，急診B超提示：子宮：后位：67*62*53mm;胚囊大小 41*20*15mm，形態不規則，部分嵌入剖官產切口處，外緣達漿膜面， 周圍彩色血流條索狀，急診擬“切口妊娠可能”收住入院。患者既往 有足月剖宮產手術史。入院專科檢查：外陰：已婚。陰道：暢，見中 等量血。宮頸：輕糜。宮體：中位，飽滿，形態規則，無壓痛。雙附 件：雙側附件區稍增厚，無壓痛。入院診斷：妊娠相關疾病：切口妊 娠？ RH陰性血。

4月18日患者在局麻下行雙側子宮動脈介入栓塞術。術后患者 陰道出血較前明顯減少，無腹痛等不適。4月20日患者行B超監護下 高危人流術。據手術記錄：探查子宮后位，宮腔深8.5cm，B超監護下 負壓吸宮兩圈，小刮匙輕柔搔刮宮腔一圈，感宮腔較毛糙，術畢探宮 腔深8 cm,刮出組織約20克，術后肉眼見絨毛組織，送病理。予口 服頭孢克洛預防感染，注意腹痛、陰道出血及生命體征。4月21日血 HCG 31270mIU/ml，4 月 25 日血 HCG 3585 tnlU/ml。4 月 26 日病理診 斷：（宮腔妊娠組織）絨毛及蛻膜組織，予出院，囑門診定期隨訪血 HCG及B超。出院診斷：剖宮產切口妊娠，疤痕子宮，RH陰性血。

6月2日患者因人流術后43天，不規則陰道出血24天，增多半 天再次入住醫方。據住院病史記載：患者出院后隨訪血HCG呈進行性 下降。5月9日復查HCG 783.24mIU/ml, B超提示：宮腔下段混合結 構未見明顯血流信號，囑予息隱2粒，Bid口服*7天， 患者未醫囑用藥，間斷服用息隱2周后即有少量陰道流血，色暗紅， 淋漓不盡，5月19日外院查血HCG 287. 7 IU/L，5月23日血HCG 128. 58 mIU/ml，B超示：宮腔下段剖宮產切口處低回聲22*23*13 mm,周邊彩 色血流呈星點狀，外緣距漿膜面3 mm。患者半天前無誘因下出現陰道 出血量增多，無腹痛，無肉樣組織排出。擬“切口妊娠人流術后殘留 可能”急診入院。入院后予完善相關檢查后急診行腹腔鏡檢查+剖宮 產切口部位病灶清除+子宮修補術+廣泛腸粘連分解+診刮術。術中探查見：子宮前位，如孕6周大小，形態規則，雙側卵巢輸卵管外觀未見 明顯異常，見多處大網膜與前腹壁、部分結腸漿膜面大片粘連。子宮 前壁下段原剖宮產切口部位，可見藍紫色病灶，直徑約4cm，壁極薄，觸之即進宮腔。術中出血100ml。術后予預防感染，促進子宮收縮等 治療。6月4日拔出引流管，6月7日復查B-Hcg 1.59 mIU/ml，病理 診斷：（剖宮產切口部位病灶）少量絨毛組織伴壞死退變，（宮腔刮出 物）少量子宮內膜增生性改變，6月9日患者治愈出院。出院時情況： 生命體征平穩，無腹痛腹脹及陰道出血。

五、分析說明

201.6年4月18日患者因急診擬剖宮產疤痕妊娠可能入住醫方，當 日急診行雙側子宮動脈介入栓塞術，4月20日予行B超監護下高危人 流術，4月26日出院。6月2日患者因診斷剖宮產疤痕妊娠人流術后 殘留可能再次入院，即刻行腹腔鏡檢查+剖宮產切口部位病灶清除+子宮修補術+廣泛腸粘連分解+診刮術，術后經對癥治療后于6月9日治 愈出院。

根據送鑒資料，經鑒定專家組現場調查，分析認為：

1、首次手術符合診療規范。根據患者主訴停經43天，陰道不規 則出血10天，量多1天。患者既往有剖宮產手術史。B超檢查提示： 子宮：后位：67*62*53mm;胚囊大小41*20*15 mm，形態不規則，部 分嵌入剖宮產切口處，外緣達漿膜面，周圍彩色血流條索狀。血HCG 14377mIU/ml,剖宮產疤痕妊娠診斷正確。醫方先后予以雙側子宮動脈 栓塞+介入治療（MTX200mg),有手術指證，栓塞術后48小時內行剖宮 產疤痕妊娠人流術，醫方手術時機選擇恰當。術前及出院前醫方就手 術風險、并發癥及疾病本身預后履行了告知義務，患方知情并簽署了 手術前知情同意書和異位妊娠患者出院告知書。術后病理證實為絨毛 及蛻膜組織，術后隨訪血HCG亦呈進行性下降。

2、再次手術指證明確，術式選擇正確。患者第二次因人流術后43 天，不規則陰道出血24天，增多半天再次入院，結合B超檢查結果， 診斷剖宮產疤痕妊娠人流術后殘留可能，在保守治療無效的情況下， 醫方予急診行腹腔鏡檢查+剖宮產切口部位病灶清除+子宮修補術+廣 泛腸粘連分解+診刮術，醫方手術方式選擇正確，符合婦科診療規范。

3、存在問題：（1)醫方第一次手術未在B超監護下行高危人流術， 存在缺陷，但在術后即時進行了 B超檢查，未發現剖宮產疤痕處有穿 孔和其它異常。（2)醫患溝通欠充分，以至患者家屬對病情的特殊性 不能完全理解。

4、剖宮產疤痕妊娠人流術后殘留系目前醫學條件下不能完全避免 的并發癥，與疾病（剖宮產疤痕部位妊娠）本身有關。

綜上，醫方不承擔患者人身損害后果的責任。

六、鑒定意見

1、本例不屬于對患者人身的醫療損害。

2、婦產科醫院在醫療活動中存在第一次手術未在B超監護下行高 危人流術及醫患溝通欠充分的醫療過錯，但此過錯與患者剖宮產疤痕 妊娠人流術后殘留至再次手術的狀況無因果關系。