法院查明

本院經(jīng)審理認(rèn)定事實(shí)如下：2015年10月4日，原告因3月前無明顯誘因出現(xiàn)四肢抽搐2次伴意識(shí)喪失入住被告長(zhǎng)征醫(yī)院。據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院頭顱CT提示左側(cè)額顳葉巨大占位，腫瘤可能；有糖尿病史10余年；專科體檢未見異常。入院診斷為左額顳占位、糖尿病。10月5日，頭顱MRI示左額葉巨大占位，診斷左顳葉低級(jí)別膠質(zhì)瘤。10月12日，原告在全麻下行左側(cè)翼點(diǎn)額葉占位切除術(shù)。術(shù)中見腫瘤與外側(cè)裂區(qū)血管少許粘連，大腦中動(dòng)脈分支被腫瘤包裹，分離后將腫瘤切除，大小約6cm×5cm×5cm。腫瘤切除術(shù)后外側(cè)裂區(qū)血供正常，腦組織搏動(dòng)正常。術(shù)后病理診斷示“額葉占位”彌漫型星形細(xì)胞瘤(WHOII級(jí))。術(shù)后予止血、脫水、抗炎、降血糖等治療。10月24日，原告出院，無特殊不適主訴。出院診斷為左側(cè)額葉彌漫型星形細(xì)胞瘤(WHOII級(jí))。囑術(shù)后3周行放化療，術(shù)后3月復(fù)查頭顱MRI。

2015年11月12日，原告入住被告四一一醫(yī)院，訴近記憶力差、陣發(fā)性遺忘，無明顯頭痛、頭暈。經(jīng)查體為神清、視力粗測(cè)正常、雙眼球各方向運(yùn)動(dòng)無受限、視野無缺損、瞳孔等大等圓、對(duì)光反射靈敏、四肢肌力肌張力可。診斷為左側(cè)額顳葉膠質(zhì)瘤術(shù)后，2型糖尿病。11月13日，原告經(jīng)測(cè)血糖為14.2mmol／L(參考值3.6-6.1mmol／L)，頭顱MRI示左側(cè)額葉膠質(zhì)瘤切除術(shù)后復(fù)發(fā)表現(xiàn)，臨近腦膜受累。當(dāng)日給予左側(cè)額葉病灶伽瑪?shù)吨委煟?0％的劑量曲線包繞病灶，周邊劑量133Gy，中心劑量26Gy。自11月18日起，行直線加速器治療，95％劑量線包繞病灶，左側(cè)額顳葉膠質(zhì)瘤術(shù)區(qū)病灶單次劑量1.8Gy，共治療28次。期間予以胰島素、丙戊酸鈉等治療，并監(jiān)測(cè)血象。12月24日，原告出院，無特殊不適主訴。囑隨訪復(fù)查。

2016年4月13日-4月16日，原告至被告長(zhǎng)征醫(yī)院急診，訴視力下降、腹瀉、走路不穩(wěn)，給予甘露醇、地塞米松、米樂卡、長(zhǎng)春西汀等應(yīng)用。2016年5月19-26日，原告因行走不穩(wěn)、左眼視力下降，偶伴頭痛、頭昏、小便次數(shù)增多再次復(fù)診，查體示左眼視力較右眼下降。經(jīng)頭顱CT、MRI示左額顳葉見片狀異常信號(hào)影，周圍片狀水腫影，左側(cè)側(cè)腦室受壓，中線結(jié)構(gòu)局部右偏。再次給予甘露醇、地塞米松等治療，治療后頭暈好轉(zhuǎn)。期間多次查血糖升高，予以諾和靈控制血糖。

2016年6月21日-6月22日及7月13日-7月14日，原告在被告四一一醫(yī)院靜脈注射貝伐珠單抗各300mg。

2016年11月29日，原告因視力下降至上海市第一人民醫(yī)院就診，查右眼視力眼前指數(shù)、左眼光感、瞳孔對(duì)光反射弱、眼底視盤色自、血管有鞘。眼壓正常。給予彌可保及怡開口服。

2017年4月5日，原告至馬鞍山市人民醫(yī)院眼科就診，查右眼視力數(shù)指／20cm、左眼視力數(shù)指／20cm，雙眼矯正不提高、雙眼淚河窄、瞳孔圓、D=4mm、對(duì)光反射弱。

期間，原告支付復(fù)旦耳鼻喉科醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)723.20元、被告四一一醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)(含外購(gòu)藥費(fèi))31,420.58元、上海市第一人民醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)7,851.50元。

初次鑒定

另，2017年7月20日，上海市浦東新區(qū)醫(yī)學(xué)會(huì)接受本院委托，對(duì)本案原告朱某麒與被告四一一醫(yī)院醫(yī)療爭(zhēng)議進(jìn)行了醫(yī)療損害司法鑒定。該鑒定分析說明如下：2015年10月12日患者因左額顳占位在上海長(zhǎng)征醫(yī)院行左側(cè)翼點(diǎn)額葉占位切除術(shù)。11月13日在醫(yī)方行伽瑪?shù)吨委?次，11月18日-12月24日行直線加速器治療28次。患者目前訴精神狀態(tài)差，雙眼視力差。據(jù)送鑒資料、陳述、答辯、現(xiàn)場(chǎng)體檢及閱片，專家組綜合分析認(rèn)為：依據(jù)《中國(guó)中樞神經(jīng)系統(tǒng)膠質(zhì)瘤診斷和治療指南(2015)》，放療是治療低級(jí)別膠質(zhì)瘤的重要手段，對(duì)年齡較大或術(shù)后有殘留預(yù)后較差的患者，一致推薦術(shù)后盡早放療。1．伽瑪?shù)吨委煟夯颊摺白箢~葉彌漫型星形細(xì)胞瘤”診斷明確，在外院行手術(shù)。11月13日頭顱MRI提示：左側(cè)額葉膠質(zhì)瘤切除術(shù)后殘留，臨近腦膜受累。醫(yī)方給予腫瘤病灶伽瑪?shù)吨委熡兄刚鳎?0％的劑量曲線包繞病灶，周邊劑量13Gy，中心劑量26Gy，并予甘露醇脫水治療。符合臨床診療常規(guī)。2．直線加速器治療：依據(jù)《中國(guó)中樞神經(jīng)系統(tǒng)膠質(zhì)瘤診斷和治療指南(2015)》，腦膠質(zhì)瘤術(shù)后放療可以有多種方式，包括三維適形放療、調(diào)強(qiáng)放療、間質(zhì)內(nèi)近距離放療、立體定向放射外科(伽瑪?shù)?等。醫(yī)方用95％劑量線包繞病灶，左側(cè)額顳葉膠質(zhì)瘤術(shù)區(qū)病灶單次劑量1．8Gy，共治療28次。符合《中國(guó)中樞神經(jīng)系統(tǒng)膠質(zhì)瘤診斷和治療指南》要求的“膠質(zhì)瘤放療的總劑量為45-54Gy，分次劑量一般推薦為1.8-2.0Gy”。治療前有告知風(fēng)險(xiǎn)：“病灶周圍正常組織、顱神經(jīng)受損，出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀和體征，如失語、感覺障礙、視力下降甚至失明”，患方簽字。3．目前狀況：患者訴頭暈、口齒不清、記憶力衰退、二便失禁、視力下降等癥狀。現(xiàn)場(chǎng)體檢：雙眼瞳孔光反應(yīng)基本消失，眼底視盤蠟黃色，血管呈白鞘樣改變，動(dòng)脈纖細(xì)，視網(wǎng)膜平伏。現(xiàn)場(chǎng)閱片：2016年12月頭顱MRI顯示腫瘤略增大但小于手術(shù)前的體積，周圍腦水腫。上述癥狀系放射治療延遲反應(yīng)，引起視神經(jīng)水腫、缺血、萎縮，屬于難以完全避免的不良后果。醫(yī)方曾予貝伐珠單抗改善腦水腫。鑒定意見如下：本例不屬于對(duì)患者人身的醫(yī)療損害。后，原告支付鑒定費(fèi)3,500元。

2017年7月20日，上海市浦東新區(qū)醫(yī)學(xué)會(huì)接受本院委托，對(duì)本案原告朱某麒與被告長(zhǎng)征醫(yī)院醫(yī)療爭(zhēng)議進(jìn)行了醫(yī)療損害司法鑒定。該鑒定分析說明如下：2015年10月12日患者因左額顳占位在醫(yī)方行左側(cè)翼點(diǎn)額葉占位切除術(shù)。11月13日在中國(guó)人民解放軍第四一一醫(yī)院行伽瑪?shù)吨委?次，11月18日-12月24日行直線加速器治療28次。患者目前訴精神狀態(tài)差，雙眼視力差。據(jù)送鑒資料、陳述、答辯、現(xiàn)場(chǎng)體檢及閱片，專家組綜合分析認(rèn)為：1．診斷方面：患者因四肢抽搐2次伴意識(shí)喪失入院。頭顱CT、MRI均見左額葉巨大占位。術(shù)后病理診斷：“額葉占位”彌漫型星形細(xì)胞瘤(WHOII級(jí))。故醫(yī)方診斷明確。2．手術(shù)方面：患者左額葉巨大占位6cm×5cm×5cm，伴有癥狀，手術(shù)是首選方案。醫(yī)方行左側(cè)翼點(diǎn)額葉占位切除術(shù)指征明確，術(shù)式合理。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤與外側(cè)裂區(qū)血管少許粘連，大腦中動(dòng)脈分支被腫瘤包裹，手術(shù)部分切除腫瘤符合臨床診療常規(guī)。術(shù)前有詳細(xì)告知風(fēng)險(xiǎn)：“術(shù)中腫瘤分離困難及切除困難，無法全切，以后有復(fù)發(fā)可能，需進(jìn)一步治療”，患方簽字。患者出院時(shí)一般情況可，醫(yī)方推薦放療符合臨床診療常規(guī)。患者膠質(zhì)瘤位于語言、運(yùn)動(dòng)功能區(qū)，為了保護(hù)腦功能，殘留部分腫瘤屬于可接受范圍。鑒定意見如下：本例不屬于對(duì)患者人身的醫(yī)療損害。后，原告支付鑒定費(fèi)3,500元。

對(duì)上述鑒定意見，原告朱某麒表示異議，申請(qǐng)重新鑒定。兩被告未表示異議。

再次鑒定

2017年10月16日，上海市醫(yī)學(xué)會(huì)接受本院委托，對(duì)本案原告朱某麒與被告四一一醫(yī)院醫(yī)療爭(zhēng)議進(jìn)行了醫(yī)療損害司法鑒定。該鑒定分析說明如下：2015年10月4日，患者診斷左額顳占位入住長(zhǎng)征醫(yī)院，10月12日患者行顱內(nèi)占位切除術(shù)，病理診斷示“額葉占位”彌漫型星形細(xì)胞瘤(WHOII級(jí))。2015年11月12日，患者入住四一一醫(yī)院，先后行伽馬、直線加速器治療。2016年4月及6月，患者至長(zhǎng)征醫(yī)院急診，訴視力下降、走路不穩(wěn)等不適，行甘露醇、地塞米松等治療。2016年6月及7月，患者在四一一醫(yī)院靜脈注射貝伐珠單抗。此后患者在外院就診示雙眼視力嚴(yán)重障礙。根據(jù)送鑒資料、現(xiàn)場(chǎng)閱片，專家組分析認(rèn)為：1．放射治療：膠質(zhì)瘤的治療需根據(jù)病情采取綜合治療，根據(jù)患者入院時(shí)頭顱MRI示左側(cè)額葉膠質(zhì)瘤切除術(shù)后復(fù)發(fā)表現(xiàn)，醫(yī)方施行放射治療有適應(yīng)癥。后續(xù)患者隨訪復(fù)查，影像片示術(shù)后復(fù)發(fā)的腫瘤病灶較治療前明顯縮小。施行放療前醫(yī)方對(duì)放射治療可能的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)有書面告知，患方知情簽字同意治療。2．存在過錯(cuò)：醫(yī)方在11月13日至12月期間先后給予左側(cè)額葉病灶伽瑪?shù)吨委煛⒆髠?cè)額顳葉膠質(zhì)瘤術(shù)區(qū)直線加速器治療28次，累計(jì)治療的病灶中心劑量大于100Gy，周邊劑量大于80Gy。總放射劑量過量，在一定程度上增加了放療副反應(yīng)發(fā)生的機(jī)率。放療劑量過高與視神經(jīng)萎縮存在一定的因果關(guān)系。3．患者顱內(nèi)腫瘤巨大，放射治療系治療自身疾病的需要。即使放療未超劑量，仍有部分病人可發(fā)生視功能損害。4．貝伐珠單抗：貝伐珠單抗的藥物說明書未見有治療腦水腫及放射性腦損傷的適應(yīng)癥，但目前臨床上部分腦水腫及放射性腦損傷病人應(yīng)用該藥后病情有所改善。在此情況下醫(yī)方應(yīng)用該藥物未書面告知患方，存在不足，但此不足與患者視力障礙無因果關(guān)系。經(jīng)治療，患者腦水腫緩解。5．傷殘等級(jí)：患者經(jīng)檢查雙眼視力嚴(yán)重障礙，對(duì)應(yīng)XXX傷殘。鑒定意見如下：1．本例屬于對(duì)患者人身的醫(yī)療損害。2．四一一醫(yī)院在醫(yī)療活動(dòng)中存在累計(jì)放射劑量過量的醫(yī)療過錯(cuò)，與患者雙眼視力嚴(yán)重障礙的人身損害結(jié)果存在一定的因果關(guān)系。3．參照《醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(試行)》，患者的人身醫(yī)療損害等級(jí)為二級(jí)丁等，對(duì)應(yīng)XXX傷殘。4．本例醫(yī)療損害醫(yī)方的責(zé)任程度為次要責(zé)任。后，原告支付鑒定費(fèi)3,500元。

2017年10月16日，上海市醫(yī)學(xué)會(huì)接受本院委托，對(duì)本案原告朱某麒與被告長(zhǎng)征醫(yī)院醫(yī)療爭(zhēng)議進(jìn)行了醫(yī)療損害司法鑒定。該鑒定分析說明如下：2015年10月4日患者診斷左額顳占位入住長(zhǎng)征醫(yī)院，10月12日予行顱內(nèi)占位切除術(shù)，病理診斷示“額葉占位”彌漫型星形細(xì)胞瘤(WHOII級(jí))。2015年11月12日患者入住四一一醫(yī)院，先后行伽馬刀、直線加速器治療。2016年4月及6月患者至長(zhǎng)征醫(yī)院急診，訴視力下降、走路不穩(wěn)等不適，行甘露醇、地塞米松等治療。2016年6月及7月，患者在四一一醫(yī)院靜脈注射貝伐珠單抗。此后患者在外院就診示雙眼視力嚴(yán)重障礙。根據(jù)送鑒資料、現(xiàn)場(chǎng)閱片，專家組分析認(rèn)為：1．診斷及手術(shù)：根據(jù)患者術(shù)前情況(3月前無明顯誘因出現(xiàn)四肢抽搐2次伴意識(shí)喪失、MRI示左額葉巨大占位)，醫(yī)方術(shù)前診斷左額顳占位正確，給予左側(cè)翼點(diǎn)入路額顳占位切除術(shù)有適應(yīng)癥。術(shù)前醫(yī)方對(duì)手術(shù)可能的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)有書面告知，患方知情簽字同意手術(shù)。對(duì)于膠質(zhì)瘤病人，在保護(hù)功能的情況下盡可能切除腫瘤，符合醫(yī)療規(guī)范。由于膠質(zhì)瘤的質(zhì)地特殊(與腦組織不易區(qū)別)，在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件下無法保證手術(shù)完全切除，需術(shù)后定期隨訪復(fù)查。故醫(yī)方手術(shù)未能完全切除膠質(zhì)瘤不違反診療常規(guī)。2．術(shù)后引流：顱內(nèi)感染系頭顱手術(shù)難以完全避免的情形，延遲拔管將增加感染風(fēng)險(xiǎn)。患者10月12日手術(shù)，10月14日醫(yī)方在前一日引流量較少的情況下拔除頭部引流管，符合醫(yī)療常規(guī)。3．膠質(zhì)瘤的治療需根據(jù)病情采取綜合治療，出院時(shí)患者無神經(jīng)功能障礙，醫(yī)方告知后續(xù)行放化療符合醫(yī)療常規(guī)。鑒定意見如下：本例不屬于對(duì)患者人身的醫(yī)療損害。后，原告支付鑒定費(fèi)3,500元。

對(duì)上述鑒定意見，原告朱某麒對(duì)與被告四一一醫(yī)院醫(yī)療損害鑒定未表示異議，對(duì)與被告長(zhǎng)征醫(yī)院的醫(yī)療損害鑒定仍表示異議，要求上海市醫(yī)學(xué)會(huì)對(duì)長(zhǎng)征醫(yī)院鑒定意見進(jìn)行書面答復(fù)。兩被告未表示異議。

2017年11月24日，上海市醫(yī)學(xué)會(huì)出具回復(fù)函稱：1、腦膠質(zhì)瘤與正常組織之間沒有明確分界，不少病例在肉眼下難以識(shí)別，術(shù)中要根據(jù)腫瘤質(zhì)地、色澤、血供等綜合判斷，即使如此，也可能分不清楚，術(shù)中肉眼下腫瘤全切除，但復(fù)查CT、MR示腫瘤殘余，并非少見，也是難以避免的，況且患者腫瘤巨大，累及功能區(qū)，有殘留并非過錯(cuò)。2、作為神外醫(yī)師，都知道對(duì)膠質(zhì)瘤在安全和不影響功能的情況下，盡可能多地切除腫瘤，患者腫瘤巨大，累及功能區(qū)，不能完全切除腫瘤也是現(xiàn)有科學(xué)技術(shù)條件下難以避免的情形。手術(shù)中記錄“肉眼全切除腫瘤”是醫(yī)生在肉眼所能分辨所做的記錄。3、腦手術(shù)后的切口引流一般1-2天，并非腦室引流。引流時(shí)間過長(zhǎng)，反而增加顱內(nèi)感染的機(jī)會(huì)。本例中醫(yī)方拔除引流的時(shí)機(jī)符合醫(yī)療規(guī)范。

三期鑒定

2017年11月21日，上海市醫(yī)學(xué)會(huì)接受本院委托，出具醫(yī)療損害三期鑒定意見書，評(píng)估意見為：根據(jù)滬醫(yī)損鑒(2017)224-2號(hào)醫(yī)療損害鑒定意見書結(jié)論，排除原發(fā)病所需，根據(jù)醫(yī)療損害所致傷殘后治療及恢復(fù)的實(shí)際需要，并參照上海市地方標(biāo)準(zhǔn)DB31/T875-2015《人身損害受傷人員休息期、營(yíng)養(yǎng)期、護(hù)理期評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》相關(guān)條款，被鑒定人的休息期為90日、護(hù)理期為45日、營(yíng)養(yǎng)期為45日，其中四一一醫(yī)院醫(yī)療過失參與度為次要責(zé)任。后，原告支付鑒定費(fèi)800元。

又，原告系非農(nóng)家庭戶居民，其戶籍所在地為安徽省馬鞍山市金家莊區(qū)站北村42棟302室。原告原系馬鞍山市慈榮電氣設(shè)備安裝工程有限公司聘用勞務(wù)人員，從事貨運(yùn)車的駕駛員一職。原告為本案聘請(qǐng)律師支付律師代理費(fèi)10,000元。

再，朱富豪系原告與其妻夏金梅之子，出生日期為2002年1月16日。朱某祥與許守云夫婦育有一子原告朱某麒，朱某祥的出生日期為1950年12月1日，許守云的出生日期為1952年8月28日，朱某祥、許守云系無生活來源人員、每人每月各領(lǐng)取城鄉(xiāng)居保養(yǎng)老金為75元。

上述本院認(rèn)定的事實(shí)，由原、被告提供的證據(jù)等，醫(yī)療損害鑒定意見書和鑒定費(fèi)發(fā)票、醫(yī)療損害三期鑒定意見書和鑒定費(fèi)發(fā)票、上海市醫(yī)學(xué)會(huì)就原告所提異議回復(fù)函等，本院組織當(dāng)事人進(jìn)行了證據(jù)交換和質(zhì)證，本院予以確認(rèn)。